难在“基本”

2009年4月，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，过去的一年，中国医药卫生事业改革取得了重要进展。以医疗保障为例，到2009年底农村新型合作医疗参合率达到94%，城镇职工和居民参加医保人数也有了很大的增长，我国城镇医保的总覆盖率已经接近90%。医药卫生各领域取得的进展使我们对中国的医药卫生体制改革充满信心。

在医改的实践中也出现了不少难题。我国医药卫生体制改革的核心，是建设覆盖城乡居民的基本卫生医疗保障制度——医改的核心在“基本”。而政府只可能承担“基本”，公共财政也是提供“基本”，这样才能体现公平公正。

但是，医改难也难在“基本”。首先是如何确定“基本”：政府应该投入多少，这些投入能够解决多少问题，如何避免公众对“基本”的过高期待。二是在确定什么是“基本”的前提下，如何确保“基本”。在当前市场不完善的情况下，现在还很难兼顾到患者、医院、医药流通环节以及药厂各个方面的要求。三是确保“基本”还面临着基层医疗卫生机构的能力建设问题，特别是人力资源还远远不够。

改善健康需多方努力

在医改的实践中政府与市场的角色问题，目前在理论上还没有达到完全的共识。重要的问题是，在实践当中如何根据中国的实际情况，在实际政策和措施当中来把握好“度”。例如，政府应该通过什么途径、什么方式来补偿公立医院，是不是只有公立医院才能发挥公益作用等，都是要在实践当中不断来调整和解决的问题。

从改善健康的社会决定因素着手来提高全民健康水平，是一个亟待解决、也是一个极为困难的大问题。医疗服务在解决健康问题中的贡献是有限的，许多社会因素都会影响我们的健康。以中国的控烟为例，虽然近些年来控烟的呼声和宣传力度都很大，但中国控烟尚未收到理想的效果。此外，疫苗接种、公众营养、糖尿病和高血压的防治、环境污染控制等都是非常复杂的社会问题，需要卫生部门及以外的各级政府部门参与，并动员广大群众一起共同来解决。

医疗技术的发展日新月异，给患者带来了福祉和希望，但也是造成医疗费用大幅度增长的一个重要原因，这也成为一个基本和令人困惑的问题。医疗技术发展导致的医疗费用增长，已经超过了全社会经济可承受的水平。禁止医疗技术发展显然是不明智的，也是不可能的。对新技术的准入是不是应该设定更加严格的门槛？是不是在准入的时候应该考虑一下患者的经济承受能力呢？另外，应推动适宜医疗技术在我国的发展和应用。

上述问题说明，中国卫生事业发展仍面临着严峻挑战，还有不少理论问题、政策问题和深层次的问题都期待着通过开展深入研究加以解决。如果对医改实践中所遇到的问题没有深入的研究、没有清醒的战略性思考和长远的设计，就有可能使医改步入歧途，造成不可挽回的巨大损失。北京大学一直以民主和国家的利益为己任，在当前中国医药卫生体制改革、卫生事业发展的关键时刻，北京大学有责任作出自己的贡献。

（本报记者潘锋根据4月27日作者在“北京大学中国卫生发展研究中心成立暨《柳叶刀》中国健康专辑Ⅱ首发式大会”上的发言整理。）